불면증은 의료 실무에서 가장 흔히 접하는 증상 중 하나입니다. 환자들은 잠들기 어려움, 수면 유지의 어려움, 원하지 않는 이른 아침 각성 등의 증상과 함께 피로, 졸림, 주의력 저하, 기분 장애, 수행 능력 저하 등의 주간 증상을 호소합니다. 불면증은 환자가 보고하는 즉각적인 결과 외에도 의학적 또는 정신과적 질환의 전조 또는 동반 증상일 수 있으며, 생리적 또는 심리적 스트레스에 대한 반응으로 발생할 수 있습니다. 이 글에서는 불면증의 역학, 위험 요인, 동반 질환 및 결과에 대해 전반적으로 알아보겠습니다.
1. 역학(Epidemiology)
불면증은 미국에서만 연간 500만 건 이상의 외래 방문을 발생시키는 흔한 의학적 호소입니다. 유병률 추정치는 연구 설계와 사용된 불면증의 정의에 따라 다릅니다. 외래 환자를 대상으로 한 횡단면 조사에서 성인의 1/3에서 2/3가 다양한 중증도의 불면증 증상을 보고하며, 약 10-15%가 주간 결과를 동반한 만성 불면증을 겪고 있습니다. 불면증은 특히 노인과 여성에서 흔하며, 실업자, 이혼자, 사별자, 별거자 또는 낮은 사회경제적 지위를 가진 개인에서 유병률이 증가합니다.
2. 위험 요인 및 동반 질환(Risk Factors and Comorbidities)
불면증은 다른 의학적 및 정신과적 질환과 복잡한 관계를 가지고 있으며, 더 이상 연관된 상태의 존재 여부에 따라 "일차성" 또는 "이차성"으로 간주되지 않습니다. 실제로 환자의 대다수는 불면증에 기여할 수 있는 하나 이상의 위험 요인이나 동반 질환을 가지고 있으며, 성공적인 치료를 위해서는 불면증 자체와 관련 동반 질환에 주의를 기울여야 합니다.
내재적 요인 및 유전학(Intrinsic Factors and Genetics)
불면증은 생리적 또는 심리적 취약성이 있는 사람들에게 더 흔할 수 있습니다. 불면증 위험 증가와 관련된 개인 요인으로는 고령, 여성(특히 폐경기 전후), 이전 불면증 삽화, 불면증의 가족력, 수면에서 더 쉽게 각성되는 경향, 스트레스 사건에 대한 과도한 수면 방해 반응 성향 등이 있습니다. 불면증의 유전적 기반은 잘 알려져 있지 않으며 복잡할 가능성이 높습니다.
정신과 질환(Psychiatric Disorders)
만성 불면증과 정신과 질환은 흔히 공존합니다. 만성 불면증 환자의 약 절반은 정신과 질환을 가지고 있으며, 정신과 질환이 있는 대다수가 불면증을 겪습니다. 불면증은 흔히 정신과 질환의 발생에 선행합니다. 전향적 연구에서 불면증이 있는 개인은 불면증이 없는 개인에 비해 1년 이내에 새로운 정신과 질환(특히 주요 우울증)을 발생시킬 위험이 유의하게 증가합니다.
- 우울증(Depression): 불면증(또는 과다 수면)은 우울한 기분이나 흥미/즐거움 상실과 함께 존재할 때 단극성 주요 우울증의 9가지 진단 증상 중 하나입니다. 불면증 환자의 약 40%가 임상적 우울증을 가지고 있으며, 우울증 환자의 최대 80%가 흔히 우울증 발생에 앞서 나타나는 불면증 증상을 보고합니다.
- 불안(Anxiety): 우울증과 마찬가지로 불안 장애는 불면증과 진단적 중복을 공유합니다. 불안 환자의 대다수가 불면증을 보고합니다. 전반적으로 범불안장애 및 외상후스트레스장애를 포함한 불안 장애는 주관적 수면 장애 증가, 총 수면 시간 감소 및 수면 연속성 감소와 관련이 있습니다.
- 물질 사용 장애(Substance Use Disorders): 불면증은 다양한 물질 및 질병 단계에 걸쳐 물질 사용 장애 환자에서 매우 흔합니다. 불면증은 알코올 의존 환자의 대다수에서 알코올 의존에 선행하며, 금주를 달성한 사람들 사이에서 음주 재발의 중요한 위험 요인입니다.
- 외상후스트레스장애(Posttraumatic Stress Disorder): 외상후스트레스장애(PTSD) 환자는 흔히 불면증을 겪습니다. 이는 흔히 악몽 및 잠들거나 다시 잠드는 것에 대한 두려움과 관련이 있습니다.
의학적 상태(Medical Conditions)
만성 경과를 따르는 불면증은 의학적 질환과 동반되거나 의학적 질환을 치료하는 데 필요한 약물과 관련될 수 있습니다. 1개월 이상 지속되는 불면증 환자의 약 10%는 동반 의학적 상태를 가지고 있거나 약물을 복용하고 있습니다. 반대로, 의학적 문제가 있는 환자의 약 40%는 대조 인구의 8%에 비해 만성 경과를 따르는 불면증을 겪습니다.
만성 불면증과 흔히 연관되는 의학적 상태로는 폐질환, 고혈압, 당뇨병, 암, 만성 통증, 심부전 등이 있습니다. 이들 환자 군에서 불면증의 높은 유병률은 환자가 누워서 잠들려고 할 때 발생하는 사건(호흡 작업 증가, 기도 내 분비물 저류, 야간 기관지 수축 등), 호흡 자극제 또는 야간에 복용하는 글루코코르티코이드 등과 관련될 수 있습니다.
신경학적 질환(Neurologic Disorders)
신경학적 질환 환자에서 불면증은 흔합니다. 파킨슨병 환자의 80% 이상이 수면 장애를 보고합니다. 수면의 악화는 렘수면행동장애의 발생에 의해 악화될 수 있습니다. 불면증 환자는 치매 발생 위험이 증가하며, 연구에 따르면 베타아밀로이드와 염증 수준도 증가하는 것으로 나타났습니다. 알츠하이머병 치매 환자의 약 25%가 불면증을 겪습니다.
약물 및 물질(Medication and Substances)
다양한 약물이 불면증과 관련될 수 있습니다. 흔히 관련되는 약물 및 물질 계열에는 중추신경계 자극제(카페인, 메틸페니데이트, 암페타민, 모다피닐 등), 호흡 자극제(테오필린 등), 식욕 억제제, 항우울제, 베타차단제(프로프라놀롤, 메토프롤롤, 핀돌롤 등), 글루코코르티코이드(프레드니손, 덱사메타손 등), 알코올, 카페인, 담배, 비처방 약물(비강 충혈 완화제, 감기약 등) 등이 있습니다. 금단 시 불면증을 유발할 수 있는 약물로는 진정제, 수면제, 글루코코르티코이드 등이 있습니다.
기타 수면 장애(Other Sleep Disorders)
불면증 증상은 다른 수면 장애, 특히 수면무호흡증, 하지불안증후군(RLS), 일주기리듬수면각성장애 등과 동반될 수 있습니다.
- 수면무호흡증(Sleep Apnea): 수면무호흡증 환자는 수면 중 호흡 일시 정지가 발생하며, 이는 흔히 호흡을 재개할 때 짧은 각성과 관련됩니다. 결과적으로 잦은 각성, 열악한 수면 또는 주간 결핍을 자주 보고합니다. 수면무호흡증 평가를 받는 환자의 약 50-55%가 불면증을 보고합니다. 반대로 불면증 환자의 거의 30%가 수면무호흡증을 가지고 있습니다.
- 하지불안증후군(Restless Legs Syndrome): 하지불안증후군(RLS)은 다리를 움직이고 싶은 충동과, 기어 다니는, 기어가는, 가려운 또는 불안정한 느낌 등으로 다양하게 묘사되는 감각이 동반되는 것이 특징입니다. 증상은 활동이 적은 기간에 나타나며 저녁에 가장 두드러집니다. 결과적으로 RLS 환자의 약 85%가 잠드는 데 어려움을 겪는 것으로 추정됩니다.
- 일주기리듬수면각성장애(Circadian Rhythm Sleep-Wake Disorders): 시차증은 급성 경과의 불면증을 유발합니다. 야간 교대 근무 또한 불면증과 흔히 관련되는데, 이는 개인이 일주기 리듬이 각성을 촉진할 때 수면을 시도하기 때문입니다.
3. 부정적 결과(Adverse Outcomes)
만성 불면증은 주간 기능과 삶의 질에 부정적인 영향을 미치며, 객관적인 짧은 수면 시간을 동반한 불면증은 심혈관 위험 및 사망률 증가와 관련이 있습니다.
삶의 질(Quality of Life)
불면증 환자는 대조군에 비해 피로, 졸림, 혼란, 긴장, 불안 및 우울 증가를 보고합니다. 이러한 불쾌감은 삶의 다른 영역으로 퍼져 불면증 환자가 삶의 질 저하와 수행 능력 저하를 보고하게 합니다. 불면증 환자는 삶의 의학적 측면과 정서적 측면 모두에서 결핍을 보입니다. 불면증과 관련된 열악한 직무 수행, 의학적 문제 증가 및 정서적 부담 증가는 사회적 비용을 증가시킵니다.
인지 기능 및 수행 능력(Cognitive Function and Performance)
불면증 환자는 거의 보편적으로 열악한 수면이 일상 업무 수행에 부정적인 결과를 미친다고 우려하며, 주관적 수행 결핍을 일관되게 보고합니다. 그러나 불면증 환자는 수행 결핍의 크기를 과대평가하는 경향이 있습니다. 24개 연구에 대한 메타분석 결과, 불면증 환자는 대조군에 비해 일화기억, 문제 해결 및 작업 기억에서 작은 차이를 보였습니다. 그러나 수면 시간의 상당한 감소를 포함한 더 심각한 불면증 환자는 인지 장애 위험이 증가합니다.
자가 투약(Self-medication)
불면증 치료를 받지 않는 환자는 흔히 비처방 치료제를 찾으며 물질 남용 위험이 증가합니다. 미치료 불면증 환자의 약 1/4이 알코올을 치료제로 시도한 적이 있습니다.
자살과의 연관성(Association with Suicide)
종단 연구에서 불면증은 자살 생각 및 행동의 위험을 약간에서 중등도로 증가시키는 것으로 나타났습니다. 일부 연구에서는 이 연관성이 주로 기저 우울증에 의해 매개된다고 제안한 반면, 다른 연구에서는 정신과적 동반 이환을 조정한 후에도 연관성이 존재합니다. 기타 잠재적 기여 요인 및 매개 요인으로는 세로토닌 기능 장애, 수면에 대한 역기능적 신념 및 태도, 인지 기능 장애, 약물 및 물질 오용 등이 있습니다.
심혈관 위험 및 사망률(Cardiovascular Risk and Mortality)
불면증은 교감신경계 활성화와 관련이 있으며, 여러 연구에서 불면증과 고혈압 및 심근경색을 포함한 심혈관 위험 상승 간의 연관성을 보여주었습니다. 특히 만성 불면증과 객관적 총 수면 시간 감소의 조합은 고혈압 및 심혈관 질환 발생 위험 증가와 관련이 있으며, 불면증 환자는 야간에 비강하 혈압 패턴을 보이는 것으로 관찰되었고 이는 불면증 치료로 개선될 수 있습니다. 여러 전향적 관찰 연구에서 잠재적 교란 요인을 조정한 후에도 불면증 환자에서 심혈관 질환 위험 증가와 일부 경우 전체 사망률 증가가 유의하게 나타났습니다.
불면증과 야간 수면 시간이 짧은 환자는 당뇨병 위험이 증가하며, 당뇨병 환자의 불면증 치료는 수면 효율성과 HbA1c로 측정한 혈당 조절을 개선시켰습니다. 만성 객관적 불면증과 관련된 생리적 활성화는 불면증과 고혈압, 심혈관 질환, 당뇨병 및 대사 장애 간의 연관성을 설명할 수 있습니다.
결론
불면증은 흔한 의학적 호소로, immediate consequences부터 의학적/정신과적 질환의 발생 및 악화에 이르기까지 다양한 부정적 결과와 연관되어 있습니다. 불면증은 다른 의학적 및 정신과적 질환과 복잡한 관계를 가지고 있으며, 성공적인 치료를 위해서는 불면증 자체와 관련 동반 질환 모두에 주의를 기울여야 합니다.
위험 요인으로는 고령, 여성, 이전 불면증 삽화, 불면증의 가족력 등 내재적 요인과 우울증, 불안장애, 물질 사용 장애, PTSD 등 정신과 질환, 폐질환, 고혈압, 당뇨병, 암, 만성 통증, 심부전 등 의학적 상태, 각종 약물 및 물질, 그리고 수면무호흡증, 하지불안증후군, 일주기리듬수면각성장애 등 기타 수면 장애가 있습니다.
불면증의 부정적 결과로는 삶의 질 저하, 인지 기능 및 수행 능력 저하, 의학적 및 정신과적 동반 이환 위험 증가 등이 있으며, 객관적 총 수면 시간 감소를 동반한 불면증은 심혈관 위험 및 사망률 증가와도 연관되어 있습니다. 따라서 불면증의 적극적 평가와 적절한 관리가 환자의 건강과 안녕에 중요합니다.
