성인 불면증의 치료 개요(Overview of the Treatment of Insomnia in Adults)

불면증은 성인이 의학적 조언을 구하는 가장 흔한 증상 중 하나입니다. 수면은 강력하고 높게 조절되는 생물학적 욕구임에도 불구하고, 원하는 시간에 잠들고 과도한 각성 없이 수면을 유지하는 능력은 취약하며 여러 요인의 영향을 받습니다. 이러한 요인을 파악하는 것이 불면증 치료의 핵심입니다. 불면증 관리는 최적의 수면을 방해할 수 있는 다양한 기여 요인과 동반 질환을 제거하거나 최소화하려는 시도로 시작하는 단계적 접근법이 필요합니다. 그러나 불면증은 수면에 영향을 미치는 요인의 치료에 부분적으로만 반응하는 경우가 많으며, 많은 환자는 수면 자체를 대상으로 하는 치료가 필요합니다. 이 글에서는 성인의 급성 및 만성 불면증 관리에 대한 접근법을 개괄적으로 다루겠습니다.

1. 초기 평가와 상담(Initial Assessment and Counseling)

불면증의 병인은 시간에 따라 변하는 소인(predisposing), 유발(precipitating), 지속(perpetuating) 요인의 조합으로 가장 잘 개념화됩니다. 개별화된 치료 계획을 세우기 위해서는 이러한 각 요인을 평가해야 합니다.

수면 병력에는 불면증이 시작된 시점에 관련이 있었을 수 있는 사회적, 의학적, 정신과적 사건에 대한 검토가 포함되어야 합니다. 개인이 심리적 또는 생리적 스트레스를 받을 때, 이러한 요인들은 그들의 기저 수면 장애 반응성(reactivity)의 맥락에서 다양하게 증폭됩니다.

또한 불면증을 악화시킬 수 있는 약물의 부작용에 대해서도 주의 깊게 평가해야 합니다. 각성 중추를 자극하거나 다른 중추 신경계 효과(예: 자극제, 글루코코르티코이드, 일부 항우울제), 야뇨증(예: 이뇨제), 또는 호흡 억제(예: 아편유사제)를 통해 불면증을 유발할 수 있는 약물이 이에 해당됩니다.

잠들지 못하는 것에 대한 행동적, 인지적 보상 반응은 수면 개시와 유지를 더욱 방해하고 불면증을 지속시킬 수 있습니다. 많은 불면증 환자는 수면 습관이 좋지 않고, 잠들거나 잠을 유지하는 것에 대한 상당한 불안감, 수면에 대한 비현실적인 기대감, 또는 주간 증상과 야간 수면의 연관성에 대한 부적절한 귀인(attribution)을 가지고 있습니다. 이러한 비생산적인 과정이 상당할 때는 다른 치료 전략과 함께 또는 단독으로 해결되어야 합니다.

2. 급성 불면증에 대한 접근(Approach to Acute Insomnia)

단기 불면증은 흔한 형태의 불면증으로 보통 심리적 또는 생리적 스트레스로 인해 발생합니다. 급성 불면증 환자는 종종 불면증의 즉각적인 유발 요인을 식별할 수 있습니다. 증상은 대부분 1개월 미만 지속되지만, 공식적인 진단 기준에서는 최대 3개월까지 지속되는 증상을 허용합니다. 급성 불면증에 대한 임상적 접근은 다음 두 가지입니다:

• 스트레스가 수면 방해에 미치는 역할에 대해 논의하고 고통의 정도를 평가합니다. 교육은 일시적인 불면증에 대한 어느 정도의 통제력 또는 적어도 수용력을 제공할 수 있습니다. 경증 또는 관리 가능한 수준의 고통을 겪는 환자의 경우, 우리는 안심시키고 불면증이 개선되지 않을 경우 후속 조치에 대한 계획을 제공합니다.
• 불면증이 심하거나 상당한 고통과 관련된 경우, 우리는 주간 기능에 대한 즉각적인 방해를 해결하고 수면에 대한 불안감 악화를 통제하기 위해 단기간 불면증 약물 사용을 제안합니다. 약물 선택은 만성 불면증 약물 선택과 동일한 원칙을 사용하여 개별화됩니다.

3. 만성 불면증에 대한 접근(Approach to Chronic Insomnia)

인지행동치료(Cognitive Behavioral Therapy, CBT)와 약물치료는 유발 및 지속 요인의 적절한 식별과 관리에도 불구하고 지속되는 만성 불면증에 대한 주요 치료 옵션입니다.

대부분의 환자에서는 만성 불면증에 대한 1차 치료로 불면증에 대한 인지행동치료(CBT-I)가 선호됩니다. 그러나 CBT-I는 모든 환자에게 효과적이지 않으며, 치료사의 부족이나 보험 또는 시간의 제한으로 인해 많은 사람들이 접근할 수 없습니다. 이러한 경우, 환자가 치료 전에 철저히 평가받고 치료 과정 동안 정기적으로 추적 관찰되며 약물에 계속 긍정적으로 반응한다면 장기간 약물 사용은 허용되는 접근 방식입니다.

CBT-I는 최적의 수면을 방해하는 흔한 생각과 행동을 다루는 만성 불면증에 대한 다중 요소 접근법입니다. 전통적으로 4-8회기 동안 대면 개인 또는 집단 환경에서 전달되며, 원격 전달(온라인 또는 전화)도 효과적일 수 있습니다. CBT-I의 행동 요소에는 일주일 내내 안정된 취침 시간과 기상 시간 설정, 총 수면 시간에 근접하도록 침대에서 보내는 시간 단축(수면 제한), 침대를 수면과 성생활에만 사용하도록 권장, 졸릴 때만 잠들려고 시도, 잠들 수 없을 때 불안이 발생하면 침대에서 나오기(자극 통제), 수면 위생 등이 포함됩니다. CBT-I의 인지적 접근법은 불면증과 관련된 불안하고 파국적인 생각, 수면 시간에 대한 부적절한 기대, 불면증의 영향에 대한 잘못된 귀인, 점진적 근육 이완, 마음챙김, 명상을 통한 이완 등을 다룹니다.

만성 불면증 약물치료의 경우, 불면증 치료에 대한 규제 승인을 받은 약물은 벤조디아제핀 수용체 작용제(BZRAs), 히스타민 수용체 길항제(예: 저용량 독세핀), 멜라토닌 수용체 작용제(예: 라멜테온), 이중 오렉신 수용체 길항제(예: 수보렉산트) 등 다양한 계열과 약제를 포함합니다. 1차 약제에 적절한 치료 반응이 없는 환자, 다른 작용 기전이 필요한 경우 또는 BZRA 사용을 피해야 하는 특정 이유가 있는 경우에는 트라조돈 및 가바펜틴과 같은 진정 효과가 있는 약물 사용을 고려해야 합니다.

4. 추적관찰과 모니터링(Follow-up and Monitoring)

약물 사용 첫 달 후 지속 치료가 계획된 경우 추적 관찰이 필요합니다. 이후 최소 6개월마다 추적 관찰이 권장됩니다. 불면증 치료에 실패한 환자에서는 수면에 대한 기대, 특히 고령자와 동반 질환이 있는 환자에서 수면에 대한 기대에 대해 논의하는 것이 중요합니다. 지속되는 의학적, 수면 또는 정신과적 질환은 CBT-I와 약물 모두의 효능을 감소시킬 수 있으므로 이러한 잠재적 기여 요인을 재평가해야 합니다.

진정제 중단 시도는 가치 있지만 어려운 과제입니다. 환자는 불면증이 다시 발생할 것을 매우 염려하기 때문입니다. 지지적인 논의와 성공적인 중단 가능성에 대한 논의가 권장됩니다. 일반적으로 약물 용량을 천천히 줄이는 것이 가장 좋은 방법이며, 매주 원래 용량의 약 25%씩 감량합니다. 약물을 장기간 수면을 위해 사용한 환자의 경우 수개월에 걸쳐 서서히 감량해야 할 수 있습니다.

결론

불면증은 다양한 병인을 가지고 있으며, 성공적인 치료를 위해서는 기여 요인과 동반 질환을 철저히 평가하고 해결하려는 노력이 필요합니다. 급성 불면증의 경우 스트레스 관리와 필요시 단기 약물치료가 도움이 될 수 있습니다. 만성 불면증에서는 인지행동치료(CBT-I)가 1차 치료로 선호되며, 약물치료는 개별화된 접근이 필요합니다. 장기 약물치료를 받는 환자는 정기적인 추적관찰과 수면 습관 최적화가 중요합니다. 특수 집단에서는 동반 질환과 상태에 따른 추가적인 치료 고려사항이 있습니다. 불면증은 삶의 질과 건강에 상당한 영향을 미칠 수 있는 흔한 질환이므로, 적극적인 평가와 개별화된 치료 접근법이 환자의 회복과 안녕에 중요합니다.