불면증은 성인이 의학적 조언을 구하는 가장 흔한 증상 중 하나입니다. 약물 치료는 불면증의 유일한 치료법이 되어서는 안 되지만, 행동 전략 및 관련 동반 질환 치료를 포함한 통합적 접근법의 일부가 될 수 있습니다. 불면증 치료에는 불면증 치료 승인을 받은 약물, 불면증에 처방되는 허가 외 약물, 일반의약품 수면제, 식이보충제 등 다양한 약물과 물질이 사용됩니다. 약물의 약력학적, 약동학적 특성을 모두 고려하여 수면 개선을 촉진하는 약물을 선택해야 하며, 작용 기전과 작용 시간은 안전성과 유효성에 대한 중요한 고려사항입니다. 이 글에서는 불면증 약물 치료의 약물 선택 방법, 특수 집단에 대한 고려사항, 처방 및 모니터링 방법, 허가 외 사용 약물, 일반의약품 및 식이보충제에 대해 알아보겠습니다.
1. 약물 선택(Drug Selection)
인지행동치료(CBT-I)가 성인 만성 불면증의 선호되는 일차 치료법이지만, 약물 치료가 필요한 경우에는 건강한 수면 습관 및 CBT-I와 병행해야 합니다. 불면증 치료 승인을 받은 약물로는 벤조디아제핀 수용체 작용제(BZRAs), 이중 오렉신 수용체 길항제(DORAs), 저용량 독세핀, 라멜테온 등이 있습니다. 이들은 모두 불면증 장애가 있는 성인에서 위약보다 더 효과적이며, 비교 연구는 거의 수행되지 않았습니다.
우리는 벤조디아제핀 수면제를 제외한 모든 약물을 일차 약물요법으로 처방하는 것이 적절하다고 생각합니다. 약물 선택은 주된 수면 불편 사항(수면 개시 또는 유지 불면증), 과거 치료 반응, 약물 가용성 및 비용, 부작용 및 금기사항, 동반질환, 환자 선호도 등을 고려하여 개별화되어야 합니다.
- 수면 개시 불면증 환자의 경우 비벤조디아제핀 BZRA, DORA 또는 라멜테온을 제안합니다.
- 수면 유지 또는 혼합 불면증 환자의 경우 잘레플론을 제외한 비벤조디아제핀 BZRA, DORA 또는 저용량 독세핀을 제안합니다.
- 노인, 인지 장애 환자, 물질 사용 장애 또는 아편유사제 사용 환자에서는 비벤조디아제핀 BZRA의 일차 사용을 피합니다.
2. 특수 집단에 대한 고려사항(Considerations for Special Populations)
노인과 인지 장애 환자(Older Adults and Those with Cognitive Impairment)
노인은 약물 유해반응 위험이 증가하고, 간 대사 감소로 인해 약물 혈중 농도가 상승하고 효과가 지속될 수 있습니다. 노인에서는 BZRA를 불면증 치료에 사용해서는 안 됩니다. 벤조디아제핀과 비벤조디아제핀 BZRA를 제외한 다른 FDA 승인 불면증 약물은 노인 불면증 환자와 경도-중등도 치매 환자에서 효능과 안전성이 평가되었습니다.
간장애 환자(Hepatic Impairment)
승인된 불면증 약물은 모두 간 대사를 거칩니다. 경증-중등도 간장애는 더 낮은 용량이 필요할 수 있고, 중증 간장애는 더 낮은 용량이나 약물 회피가 필요할 수 있습니다. 권장 용량에서 FDA 승인 불면증 약물 중 어떤 것도 간 손상을 일으키는 것으로 알려져 있지 않습니다.
폐질환 환자(Pulmonary Disease)
권장 용량에서 FDA 승인 불면증 약물의 호흡 억제 가능성은 최소이지만, 호흡 기능이 저하된 환자에서는 주의가 필요합니다. 치명적인 호흡 억제의 가장 큰 위험은 아편유사제와 병용된 벤조디아제핀에 있습니다.
물질 사용 장애 환자(Substance Use Disorders)
BZRAs와 DORAs는 모두 남용 가능성이 비교적 낮고 의존 위험이 제한적인 스케줄 IV 규제 물질입니다. 라멜테온과 저용량 독세핀은 남용 가능성이 없습니다. 불면증 약물을 처방할지 여부와 어떤 약물을 선택할지는 물질 사용의 유형과 활성 사용인지 또는 오래된 병력인지에 따라 달라집니다.
3. 처방 및 모니터링(Prescribing and Monitoring)
불면증 치료 승인을 받은 모든 약물은 중추신경계(CNS) 억제, 비정상적 사고 및 행동 변화, 복합 수면 관련 행동, 우울증 악화 및 자살 사고의 위험을 공유합니다. 안전한 처방 관행에는 가능한 한 낮은 효과 용량 처방, 최대 권장 용량 초과 금지, 유효성 및 내약성 확립 전 리필 제공 금지, 알코올이나 아편유사제 등 다른 진정제와의 병용 금지 등이 포함될 수 있습니다.
대부분의 상황에서 치료는 가장 낮은 가능 용량으로 시작하여 내약성을 평가한 다음 효능을 높이기 위해서만 조심스럽게 더 높은 용량으로 증량해야 합니다. 처방 지침을 넘는 용량은 거의 고려하지 말아야 합니다. 불면증 약물 치료 기간은 반응과 내약성에 따라 개별화되어야 합니다. 목표는 증상을 개선하고 비약물적 전략에 대한 자신감을 키울 만큼 오래 치료하되 불필요한 위험과 부작용을 피하기 위해 필요 이상으로 오래 치료하지 않는 것입니다.
4. 허가 외 사용 약물(Off-label Medications)
불면증에 특별히 적응증이 없는 다양한 진정 처방약이 수면 개시 및/또는 유지 불편함이 있는 환자에서 비교적 널리 사용되고 있습니다. 이들은 일차 약제에 적절한 치료 반응이 없는 환자, 다른 작용 기전이 필요한 경우 또는 BZRAs를 피해야 하는 특정 이유가 있는 경우에 주로 고려되어야 합니다. 항우울제가 가장 흔히 불면증에 대해 허가 외 처방되는 약물이며, 예로는 트라조돈, 미르타자핀, 아미트립틸린 등이 있습니다.
5. 일반의약품 및 식이보충제(Over-the-counter Sleep Aids and Dietary Supplements)
FDA는 일반의약품 수면제의 성분, 용량, 적응증, 제조 및 마케팅을 완전히 규제합니다. 이 제품에는 승인된 두 가지 수면제(디펜히드라민, 독실아민) 중 하나가 포함되어 있으며, 수면을 위해서만 판매되거나 진통제와 결합하여 "PM" 제제로 판매됩니다. 이들은 쉬운 접근성과 상대적 안전성이 장점이지만, 특히 장기 사용 시, 노인에서 사용 시, 또는 진정 또는 항콜린 작용이 있는 약물과 병용 시 주의가 필요합니다.
많은 제품이 식이보충제로 분류되어 수면제로 판매되고 있습니다. 이들은 약리학적 활성 성분으로 제조되고 다양한 건강 주장과 함께 판매될 수 있으며, 성분의 농도와 순도가 보장되지 않습니다. 이 제품을 불면증 치료에 사용하는 것을 뒷받침할 만한 근거가 거의 없거나 전혀 없지만, 대부분은 일반적으로 안전한 것으로 간주됩니다. 가장 근거가 있는 것은 멜라토닌이지만, 이마저도 약합니다.
결론
불면증은 삶의 질과 기능에 상당한 영향을 미칠 수 있는 흔한 증상입니다. 약물 치료는 불면증 관리의 중요한 구성 요소가 될 수 있지만, 인지행동치료 및 기타 비약물적 중재와 병행되어야 합니다. 약물 선택은 개별화되어야 하며 환자의 특정 불면증 증상, 동반 질환, 과거 치료 반응 및 선호도를 고려해야 합니다.
특수 집단에서는 노인, 인지 장애 환자, 간/신장 기능 저하 환자, 물질 사용 장애 환자 등 추가적인 고려사항이 있습니다. 의사는 불면증 약물 사용의 이점과 위험을 신중하게 평가하고, 치료 기간 동안 환자를 면밀히 모니터링하며, 장기적인 수면 건강을 촉진하기 위해 약물 중단을 적절히 관리해야 합니다.
일반의약품 수면제와 식이보충제는 제한된 효능 데이터와 잠재적 위험 때문에 처방약의 적절한 대안이 되기 어렵습니다. 불면증 치료에 가장 적합한 접근법은 개별 환자의 필요에 맞춘 다각적이고 개별화된 치료 계획을 세우는 것입니다.
