물질 사용 장애 환자의 불면증(Insomnia in Patients with a Substance Use Disorder)

물질 사용 장애로부터 회복 중인 환자들 사이에서 불면증은 가장 흔한 증상 중 하나이며, 지속적인 금주에도 불구하고 수개월 또는 수년 동안 지속되는 경우가 많습니다. 물질 사용과 불면증의 교차점에서 중요한 측면은 모든 남용 물질이 활성 사용, 급성 금단, 지속적 금주 기간 동안 수면에 직접적이고 차별적인 영향을 미친다는 점, 불면증이 물질 사용 장애의 초기 발달 및 재발과 연관된다는 점, 그리고 물질 남용 병력이 있는 환자에서 불면증에 대한 일부 기존 치료법은 피해야 한다는 점입니다. 이 글에서는 물질 사용 장애 환자의 불면증 유병률, 병태생리, 임상 양상, 진단 및 관리에 대해 알아보겠습니다.

1. 역학(Epidemiology)

불면증과 수면 장애는 물질 사용 장애 환자에서 매우 흔합니다. 수면 문제는 물질 사용 장애의 초기 발달에 기여할 수 있고, 만성 물질 사용에 의해 악화되며, 금주 기간에도 종종 지속됩니다. 회복 기간 동안의 불면증은 재발과 일관되게 연관되어 있으므로, 회복 기간 동안 불면증에 대해 세심한 주의를 기울여야 합니다.

2. 임상 양상(Clinical Features)

물질 사용 장애 환자의 불면증 임상 양상은 특정 물질 남용과 개인의 활성 사용, 급성 금단 또는 금주 여부에 따라 다릅니다.

• 알코올: 만성 알코올 사용 및 알코올 금주와 관련된 가장 흔한 수면 증상은 잠들기 어려움, 잠 유지의 어려움 또는 두 가지 모두(혼합 불면증)입니다.
• 대마초(Cannabis): 대마초 사용자는 대마초가 수면 잠복기를 줄인다고 보고하는 경향이 있지만, 야간 각성이나 총 수면 시간에 대한 일관된 긍정적 효과는 덜합니다. 반면, 대마초 금단은 잠들기 어려움을 가장 흔히 동반하는 수면 증상과 확실히 연관됩니다.
• 코카인: 급성 코카인 중독은 수면 어려움과 관련되어 있습니다. 코카인 급성 금단 기간 동안 환자는 수면 장애, 과다 수면 및 불쾌한 꿈을 보고합니다.
• 아편유사제(Opioids): 만성 아편유사제 사용은 수면의 질을 방해할 수 있습니다. 아편유사제 중단 후 오랜 기간 동안 수면 장애가 지속될 수 있습니다.

3. 평가(Evaluation)

물질 사용 장애 환자에서 불면증에 대한 독립적인 평가와 치료를 시작하는 시기를 결정하는 것은 어려울 수 있습니다. 활발히 물질을 남용하는 환자는 우선 물질 치료를 위해 의뢰되어야 하지만, 금주 또는 물질 사용의 상당한 감소에도 불구하고 회복 중인 환자의 최대 3분의 2에서 불면증이 지속됩니다. 따라서 임상의는 회복 기간 동안 물질 남용이 불면증의 유일하거나 주된 원인이라고 가정해서는 안 됩니다.

회복 초기에 불면증에 대한 다차원적 평가를 시작할 수 있으며, 물질 사용 패턴과 관련하여 불면증의 발병과 경과를 평가하는 데 특별한 주의를 기울여야 합니다. 수면 병력 청취와 수면/각성 일기 검토가 평가의 핵심 구성 요소입니다. 수면 관련 호흡 장애의 징후나 증상이 없는 한 수면다원검사(Polysomnography)는 일반적으로 필요하지 않습니다.

4. 진단(Diagnosis)

물질 사용 장애에서 회복 중인 환자의 경우 일반적으로 독립적인 불면증 치료를 시작해야 합니다. 활발히 물질을 남용하는 환자는 우선 물질 치료를 위해 의뢰되어야 합니다. 불면증 증상이 주 3회 이상 발생하고, 금주 1개월 이상 지속되며, 주간 장애 및/또는 심리적 고통을 동반하는 경우 불면증으로 진단할 수 있습니다.

5. 관리(Management)

불면증의 초기 관리에는 불면증의 원인과 기여 요인을 평가하고 올바른 수면 위생의 중요성을 강조하는 것이 포함되어야 합니다.

• 1차 치료(First-line Therapy): 회복 기간 동안 지속적인 불면증 증상이 있는 환자의 경우, 약물 요법보다는 불면증에 대한 인지행동치료(Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia, CBT-I)를 1차 치료법으로 권장합니다. CBT-I는 일반 인구에서 불면증에 대한 효능이 입증되었으며 물질 사용 장애 환자에서 가장 잘 연구된 비약물적 접근법입니다.
• 약물 선택(Medication Options): 벤조디아제핀 수용체 작용제(Benzodiazepine Receptor Agonist) 약물은 남용 가능성 증가와 알코올 또는 다른 물질과 혼합 시 과다 복용의 위험 때문에 물질 사용 장애 환자에서 피해야 합니다. 효능에 대한 근거는 제한적이지만 더 안전한 대안으로는 트라조돈(Trazodone), 미르타자핀(Mirtazapine), 가바펜틴(Gabapentin), 멜라토닌 작용제(Melatonin Agonists)가 있습니다. 모다피닐(Modafinil)은 코카인 사용 장애 환자에게 특히 효과적일 수 있습니다.

결론

물질 사용 장애 환자의 불면증은 흔하고 지속적이며, 재발의 중요한 위험 요인입니다. 따라서 회복 과정에서 불면증에 세심한 주의를 기울여야 합니다. 불면증 치료는 일반적으로 물질 남용에서 회복하는 동안 시작되어야 하며, 약물 중단 후 최소 1개월이 지나야 급성 금단을 불면증 증상의 주요 원인으로 배제할 수 있습니다. 초기 관리에는 불면증의 원인과 기여 요인을 평가하고 수면 위생을 강조하는 것이 포함됩니다. 지속적인 불면증의 경우 인지행동치료가 1차 치료법이 되어야 하며, 벤조디아제핀 수용체 작용제는 피하고 트라조돈, 미르타자핀, 가바펜틴, 멜라토닌 작용제와 같은 안전한 대안 약물을 신중하게 고려할 수 있습니다. 장기 관리를 위해서는 중독 치료 제공자와 다른 의료진 간의 협력이 종종 필요합니다. 궁극적인 치료 목표는 주관적인 수면의 질 개선과 동반된 물질 사용 장애의 지속적인 조절입니다.