완화의료 환자의 불면증(Insomnia in Palliative Care): 평가와 치료 접근법

완화의료 환자의 60% 이상에서 불면증은 매우 흔한 증상입니다. 불면증은 수면 개시 또는 유지의 어려움, 비회복적이고 개운하지 않은 수면을 특징으로 하며, 적절한 수면 기회에도 불구하고 발생하고 주간 기능 장애나 다른 결과를 초래합니다. 불면증은 환자와 가족에게 상당한 고통을 야기할 수 있으므로, 개별 환자의 목표에 주의를 기울이면서 접근과 치료를 개별화해야 합니다. 이 글에서는 완화의료 환자의 불면증에 대한 진단, 기여 요인, 치료 접근법에 대해 알아보겠습니다.

1. 진단(Diagnosis)

국제수면장애분류 제3판 개정판(ICSD-3-TR)에 따르면, 다음과 같은 경우 불면증이 있다고 진단할 수 있습니다:

• 잠들기 어려움, 잠을 유지하기 어려움, 또는 너무 일찍 깨는 것
• 수면 어려움으로 인한 주간 기능 장애

ICSD-3-TR은 불면증을 만성 불면증(3개월 이상, 주 3회 이상 증상), 단기 불면증(3개월 미만), 기타 불면증의 세 가지 범주로 분류합니다.

2. 기여 요인(Associated Factors)

수면 장애에 기여할 수 있는 요인을 평가하고 해결하는 것이 중요합니다. 이러한 요인에는 다음이 포함됩니다:

• 신체적 증상: 통증, 호흡곤란, 기침, 딸꾹질 등 다른 신체 증상이 수면 장애를 악화시킬 수 있습니다.
• 정서적 고통, 정신 질환: 불안, 우울 등의 진단이 수면 장애에 기여할 수 있습니다.
• 환경적 요인: 시끄럽거나 자극적인 환경에의 노출이 수면을 방해할 수 있습니다.
• 환자의 신체 상태: 질병이 진행함에 따라 와상 상태, 주간 졸림, 좌식 생활 등으로 인해 불면증이 악화될 수 있습니다.
• 약물 부작용: 아편유사제, 스테로이드, 베타 수용체 작용제, 항우울제, 정신자극제 등 다른 적응증으로 사용 중인 약물이 수면 장애를 악화시킬 수 있습니다.

3. 치료 접근법(Treatment Approach)

완화의료 환자의 불면증을 치료할 때는 환자의 전반적인 임상 상태를 고려해야 합니다. 예후가 비교적 좋고 동반 질환이 적은 환자는 일반적인 불면증 치료를 견딜 수 있겠지만, 말기에 가까운 환자나 쇠약한 환자는 약물 상호작용이나 장기 부전으로 인해 약물 치료의 부작용에 더 취약할 수 있습니다. 치료 계획을 세울 때는 불면증으로 인한 고통의 정도, 환자의 위험 감수 의향 등을 고려해야 합니다.

증상 관리(Symptom Management)

특정 환자의 수면 장애와 관련된 증상을 적극적으로 관리해야 합니다. 예를 들어, 통증으로 잠을 이루지 못하는 환자의 경우 장시간 작용하는 진통제 사용이나 야간 용량 조절이 도움될 수 있습니다.

비약물적 중재(Nonpharmacologic Interventions)

환경 조절, 생활습관 개선, 수면 위생, 행동 수정 등 비약물적 중재를 통해 수면을 개선할 수 있습니다.

• 환경 조절: 환자 방을 시원하고 통풍이 잘 되며 야간에 조명을 낮게 유지하고, 백색소음기를 사용하며, 야간 컴퓨터 사용 등 자극을 제한합니다.
• 생활습관 개선: 매일 침대 밖에서 시간을 보내고, 특히 취침 전 몇 시간 동안은 그렇게 하며, 주간 낮잠을 피하고, 취침 시 과식이나 과도한 수분 섭취를 제한하며, 카페인 등 자극제를 피합니다.
• 건강한 수면-각성 주기 촉진: 매일 아침 최소 1시간 동안 일광에 노출되고 규칙적인 운동을 하는 것이 수면 주기 회복에 도움될 수 있습니다.
• 방해 최소화: 의료진과 직원은 환자의 수면 방해를 최소화해야 합니다. 약물 투여, 정맥 주사 교체, 영양 공급 등은 야간에 제한하고, 환자가 방해받지 말아야 할 때는 방문객을 제한합니다.

지속적인 불면증이 있는 환자의 경우 행동 치료가 일차적 치료입니다. 수면 위생 교육, 인지행동치료(CBT-I), 마음챙김 명상, 이완 기법 등이 포함됩니다.

약물(Medications)

비약물적 중재를 시도한 후에만 약물을 처방하는 것이 바람직합니다. 모든 환자에게 권장할 만한 단일한 약물 치료법은 없으며, 수면제 선택은 개별화되어야 하고 최소 효과 용량을 사용해야 합니다. 진정 항우울제(doxepin, trazodone, mirtazapine), 벤조디아제핀 수용체 작용제(zolpidem 등), 선택적 멜라토닌 수용체 작용제(ramelteon), 벤조디아제핀, 멜라토닌 등을 고려해 볼 수 있습니다. 약물 치료 시 지속적으로 효과와 부작용을 면밀히 모니터링해야 합니다.

4. 특수 집단(Special Populations)

고령 환자(Older Adult Patients)

고령 환자는 종종 수면 장애에 기여할 수 있는 여러 동반 질환을 가지고 있으며, 이로 인해 수면제의 부작용에 더 취약할 수 있습니다. 따라서 동반 질환을 최대한 치료하고 완화하는 것이 불면증 치료의 일차적 접근법이 되어야 합니다. 약물이 필요한 경우 부작용 가능성이 가장 적은 약물을 선택하고, 최저 잠재 효과 용량으로 시작하며, 기간 제한 시험을 해야 합니다.

치매(Dementia)

치매 환자는 기저 치매 질환의 증상이나 관련 상태(일몰증후군, 초조, 기타 섬망)로 인해 불면증을 경험할 위험이 증가합니다. 약물 사용을 최소화하고 환경 재구성과 일관된 수면 패턴 유지에 중점을 둔 비약물적 중재가 치료의 주축이 되어야 합니다. Suvorexant와 lemborexant는 치매 환자의 불면증 치료에 대해 연구된 바 있으나, 비약물적 중재가 여전히 선호되는 치료법입니다.

5. 간병인에 대한 영향(Impact to Caregivers)

환자의 불면증은 간병인의 수면의 질과 전반적인 삶의 질에 상당한 영향을 미칠 수 있습니다. 간병인의 수면 장애는 과민성, 우울, 분노, 죄책감을 증가시키고 전반적인 돌봄 능력을 감소시킵니다. 따라서 환자의 불면증에 대한 치료 계획의 위험과 이점을 고려할 때 간병인에 대한 성공적인 치료의 영향도 고려해야 합니다.

결론

불면증은 완화의료 환자에서 매우 흔하며 환자와 가족에게 상당한 고통을 야기할 수 있습니다. 불면증의 진단과 치료 시 환자의 개별 상황과 목표를 주의 깊게 고려해야 합니다. 증상 관리, 환경 조절, 생활습관 개선, 행동 치료 등의 비약물적 중재를 우선적으로 시행하고, 필요한 경우 주의 깊게 약물 치료를 고려할 수 있습니다. 환자뿐 아니라 간병인의 수면에 미치는 영향도 함께 고려해야 합니다. 개별화되고 다각적인 접근을 통해 완화의료 환자의 불면증으로 인한 고통을 경감시키고 삶의 질을 향상시킬 수 있을 것입니다.